Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) является заболеванием, которое включает в себя тромбоз глубоких вен (ТГВ) и легочную эмболию. Это смертельно опасные заболевания, которые часто упускаются из виду, и в результате приводят к долгосрочным осложнениям, включая хроническую тромбоэмболическую легочную гипертензию и посттромботический синдром.
Венозные тромбоэмболии результат комбинации наследственных и приобретенных факторов. Наиболее значимые в образовании заболевания — тромбофлебит, венозный застой, увеличение активации факторов свертывания крови, впервые описанные Рудольфом Вирховым более века назад, остаются фундаментальной основой для понимания тромбоза.
Распространенность и факторы риска
Венозная тромбоэмболия является третьим наиболее распространенным сердечно-сосудистым заболевание после острого коронарного синдрома и инсульта.
Легочная эмболия является третьей наиболее распространенной причиной госпитальной смертности.
Признаки и симптомы
Тромбоз глубоких вен
Нижние конечности наиболее подвержены ТГВ, но заболевание поражает также верхние конечности, тазовые и церебральные вены. Осложнения чаще после ТГВ в верхних конечностях, чем в нижних. Легочная эмболия возникает у 6-10% пациентов с ТГВ в верхней конечности и у 15% - 32% после ТГВ в нижней.
Типичные симптомы тромбоза глубоких вен верхних и нижних конечностей включают боль и припухлость, отек, эритему, также могут включать в себя расширенные вены. Пораженное место теплее, чем остальные части тела. Если возникает протромботическое состояние, в котором тромб полностью закупоривает венозный отток, может развиться ишемия и циркуляторная венозная гангрена.
Легочная эмболия
Легочная эмболия в результате тромбоза глубоких вен нижних конечностей имеет потенциал, приводящий к ряду физиологических изменений, вследствие обструкции легочных артерий. Они включают в себя увеличение частоты дыхания и гипервентиляцию, ухудшение газообмена в связи с нарушением перфузии, сужение сосудов в результате высвобождения медиаторов воспаления (серотонина и тромбоксана) и гипотонию. Также снижается работоспособность правого желудочка сердца.
Наиболее распространенные признаки и симптомы острой легочной эмболии включают одышку, тахипноэ, возможно кровохарканье, кашель, обмороки, тахикардию, лихорадку и хрипы.
Диагностика
Тромбоз глубоких вен
Клиническое обследование ТГВ часто ненадежно, поэтому были разработаны правила принятия клинических решений (дотестовые оценки вероятности) на основе признаков, симптомов и факторов риска пациента. Этот подход помогает повысить эффективность диагностики ТГВ и ограничить потребность в дополнительном тестировании.
Основные факторы риска венозной тромбоэмболии
Наследственные факторы риска
- Дефицит антитромбина,
- Мутации гена протромбина,
Приобретенные факторы риска
- Авиаперелеты,
- Антифосфолипидный синдром,
- Рак или некоторые методы лечения рака,
- Сердечно-сосудистые факторы риска (курение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет),
- Гепарин-индуцированная тромбоцитопения,
- Наличие центрального венозного катетера или кардиостимулятора,
- Воспалительное заболевание кишечника,
- Хронические заболевания (сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких),
- Беременность, оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия,
- Предыдущий эпизод венозной тромбоэмболии,
- Хирургия,
- Травма,
- Ожирение.
Дуплекс УЗИ
Дуплекс УЗИ дает 95 — 98% точности, для обнаружения ТГВ пациентов; однако на дуплекс УЗИ не всегда могут отличить острый и хронический ТГВ и его трудно выполнять на пациентах, страдающих ожирением.
Контраст Венография
Контраст венография — «золотой стандарт» для диагностики ТГВ. Однако, венография является инвазивной процедурой и требует использования потенциально вредных контрастных агентов, поэтому она, в значительной степени, заменена неинвазивными методами.
Другие диагностические тесты
Реже используется магнитно-резонансная флебография (MRV) и компьютерная томография.
Легочная эмболия
Рекомендуется провести предварительное тестирование оценки вероятности. Есть ряд правил принятия клинических решений, в том числе правила Уэллса. Эти клинические правила принятия решений подобны тем, которые применяются для ТГВ; используя признаки, симптомы и факторы риска для расчета низкой, умеренной или высокой дотестовой вероятности заболевания.
Электрокардиография
Основным исследованием в диагностике легочной эмболии является электрокардиографии (ЭКГ), чтобы исключить другие основные диагнозы, такие, как например, острый инфаркт миокарда.
Рентгенография грудной клетки может быть более полезна в установлении диагноза.
Компьютерная томография легких. Ангиография
Из-за своей широкой доступности и способности визуализировать тромб напрямую, компьютерная томография легких стала стандартным методом визуализации для диагностики эмболии. Исследование также позволяет визуализировать нижнюю полую и тазовые вены, вены ног, и может определить другие патологии, которые могут имитировать острую эмболию. Основными недостатками томографии являются облучение, высокая стоимость, а также возможность контраст-индуцированной нефротоксичности.
Вентиляционно перфузионное сканирование (VQ)
В настоящее время считается методом визуализации второй линии для диагностики эмболии. Сканирование проводят пациентам, имеющим нормальную рентгенографию грудной клетки или которые не в состоянии пройти томографию (с почечной недостаточностью, контрастностой аллергией, ожирением или беременностью).
Магнитно-резонансная ангиография
Магнитно-резонансная ангиография может быть альтернативой компьютерной томографии для диагностики легочной эмболии у больных, которые имеют аллергию на контрастное вещество, или для которых желательно уклонение от радиационного облучения. По сравнению с КТ МРТ результаты менее чувствительны, менее специфичны и ограничены.
Лечение
Основные цели лечения для ТГВ включают профилактику ТЭЛА и рецидивов тромбоза. После того, как появились подозрения на тромбоэмболию, назначается антикоагулянтная терапия, если нет противопоказаний. Своевременная
флебэктомия при варикозном синдроме может уменьшить вероятность венозного тромбоза.
Хирургическое / механическое вмешательство
Легочная эмболэктомия
Легочная эмболэктомия применяется для первоначального лечения эмболии, для пациентов с массивной ТЭЛА, шоком, при неудаче тромболитической терапии или при противопоказаниях к её применению. На сегодняшний день, не было рандомизированных исследований, оценивающих эту процедуру.
Размещение кава-фильтров
Показания для размещения ИВК фильтров включают противопоказания к антикоагуляции, осложнения антикоагулянтной терапии, рецидивирующая тромбоэмболия.
Продолжительность лечения после постановки диагноза ВТЭ зависит от риска рецидива.
Факторы риска рецидива венозной тромбоэмболии
- Мужской пол,
- Увеличение возраста,
- Увеличение индекса массы тела,
- Невралогические заболевания,
- Рак,
- Антифосфолипидный синдром,
- Идиопатическая ВТЭ,
- Сильный семейный анамнез ВТЭ,
- Недостаток антитромбина,
- Постоянный кава-фильтр.
